تحقیق, ارزيابي, باليني, و, پاراكلينيكي, تروماي, سر, و, تدابير, درماني
ارزيابي باليني و پاراكلينيكي تروماي سر و تدابير درماني
در اين مقاله سعي شده روش ارزيابي باليني و پاراكلينيكي و تدابير درماني در مورد بيماراني كه صرفاً به دليل تروما به سر پذيرش اورژانس گرديده اند توضيح داده شود.
قبل از توضيح اصلي بحث، لازم است كه مختصري در مورد ارزيابي سطح هوشياري، بررسي مردمك ها و معاينات نرولوژيك لازم در مورد بيماران مبتلا به ضربه به سر توضيح داده شود.
ارزيابي سطح هوشياري: بهترين و پذيرفته شده ترين روش ارزيابي سطح هوشياري استفاده از
Glasgow Coma Scale (GCS) است كه در اين روش سه مؤلفه 1) بهترين وضعيت بازكردن چشم ها در برابر محرك 2) بهترين پاسخ حركتي و 3) بهترين پاسخ كلامي بررسي و به آن نمره اي داده ميشود.
ارزيابي سطح هوشياري به روش (GCS) Gloasgow Coma Scale
بهترين وضعيت بازكردن چشم ها در برابر محرك نمره بهترين پاسخ كلامي نمره بهترين پاسخ حركتي نمره
خود به خود 4 مناسب و صحيح 5 اجراي دقيق درخواست 6
با صدا 3 عدم درك مكان و زمان 4 پاسخ موضعي 5
با درد 2 جملات نامناسب و بي ربط 3 پاسخ پس كشيدن 4
بدون پاسخ 1 فقط به صورت اصوات نامفهوم 2 وضعيت فلكسور (decorticate) 3
بدون پاسخ 1 وضعيت اكستانسور
(decerebrate) 2
بدون پاسخ 1
حداقل GCS = 3 حداكثر = GCS 15 كوما GCS 8
بر مبناي اين معيار تروماي سر به 3 دسته تقسيم مي شود.
1) Mild Head Trauma كه در اين حالت مقدار GCS 13 بوده و در آن ميزان نياز به كرانيوتومي 3% و ميزان مرگ و مير % 6/0- 0 است.
2) Moderated Head Trauma كه در اين حالت مقدار GCS 9 تا 12 بوده و در آن ميزان نياز به كرانيوتومي 9% و ميزان مرگ و مير حدود 4 % خواهد بود.
3) Sever Head Trauma كه مقدار GCS 8 بوده و در آن ميزان نياز به كرانيوتومي 19% و ميزان مرگ و مير تا 40% است.
و بر اين روش كوما زماني اطلاق ميشود كه بيمار فاقد پاسخ كلامي ، بدون باز كردن چشم ها و عدم پيروي از دستورات باشد (GCS 8 )
نكته بسيار مهم اين است كه تغييرات GCS در ارزيابي ضايعات مغزي و سير آن و اتخاذ تدابير درماني بسيار حائز اهميت است و در تمامي بيماران با اختلال هوشياري يا تروماي شديد سر در 24 ساعت اول هر 10-30 دقيقه تعيين و ثبت شود (تغيير GCS حتي به ميزان 1 يا 2 نمره نيازمند برررسي و ارزيابي مجدد بطور اورژانس است).
بررسي مردمك ها : پس از ارزيابي سطح هوشياري بايستي شكل، اندازه و رفلكس مردمك ها مورد بررسي قرار گيرد و بسيار مهم است كه بدانيم زماني اندازه و رفلكس مردمك ها تغيير خواهد كرد و غير طبيعي مي گردد كه يا در اثر ضايعات فضاگيري نظير هماتوم داخل جمجمه‌اي و يا در اثر ضايعات منتشر نظير خونريزي داخل ساقه مغز، فعاليت ساقه مغز (مراكز اعصاب سمپاتيك و پاراسمپاتيك چشم) مختل شده باشد و چون اكثر ضايعات فضاگير قابل عمل و درمان هستند لذا شناخت آنها حياتي است. در معاينة مردمك ها يكي از حالات زير ممكن است وجود داشته باشد.
1) مردمك هاي مساوي و طبيعي با پاسخ به نور: در حالت طبيعي قطر مردمك ها 3-4 ميليمتر به اندازه اي يكسان بوده و با تابانيدن نور به سرعت تنگ مي شود اين حالت فقط نمايانگر صحت و سلامت ساقه مغز و اعصاب چشمي است.
2) اختلاف قطر مردمك ها Anisocoria : در20% افراد بطور طبيعي ميان اندازه مردمك ها كمتر از mm 1 اختلاف وجود دارد و اگر اين اختلاف بيش از mm 1 باشد غيرطبيعي است.
3) مردمك ها به اندازه طبيعي بدون پاسخ به نور : چنين حالتي نمايانگر وجود اختلال سيستم سمپاتيك و پاراسمپاتيك در اثر ضايعه ساقه مغز در سطح مغز مياني است.
4) اتساع مردمك ها بدون پاسخ به نور : اين حالت دلالت بر وجود صدمه يا كمپرس عصب سوم چشمي در هر مسيري از آن در مغز مياني گرفته تا چشم و يا مسموميت با داروهاي آنتي كولينرژيك است.
شايعترين علت اتساع ثابت و يكطرفه مردمك در بيمار كومايي فتق لوب مياني تمپورال مغز در اثر ضايعات فضاگير داخل جمجمه اي است و ميدريازيز ثابت دوطرفه معمولاً نشانگر ضايعه در مغز مياني است اگر چه ممكن است با تشنج يا حالت Postictal نيز ديده شود.
5) تنگ شدن مردمك Myosis : ميوز نمايانگر وجود اختلال در مسير سمپاتيكي چشم بوده و در نوع دو طرفه معمولاً به دليل ضايعات منتشر در داخل پل مغزي (نظير خونريزي) مي‌باشد البته در بيماران غيرترومايي بايستي به فكر مسموميت با مخدرها، سموم ارگانوفسفره نيز بود.
در مصدومين ترومايي سر كه هوشيار هستند در صورت شك به صدمات مخفي داخل مغزي مي‌توان تست تحمل عضلاني را انجام داد براي اين منظور از بيمار خواسته مي شود چشم هاي خود را ببندد و آنگاه دستها را در حاليكه كف دستها به طرف آسمان است و روبروي خود بطور مستقيم براي مدت يك دقيقه نگه دارد، در صورت پروناسيون يا افتادن دست ها زودتر از اين مدت زمان بايستي به فكر صدمات مغزي بود.